Obtener la mejor estructura de costos de atención médica La estructura de costos se refiere a los tipos de gastos en los que incurre una empresa y, por lo general, se compone de costos fijos y variables. Los costos fijos permanecen sin cambios a menudo requiere elegir entre una HMO y una PPO. En al menos un caso de nuestras vidas, debemos lidiar con alguna forma de enfermedad o dolencia. Debe poder tomar una decisión informada sobre qué plan funcionará mejor para usted.
Asegurar un seguro médico es tan importante que es casi imposible exagerar sus beneficios. El costo creciente de la atención médica puede poner a una persona o familia en una situación financiera difícil en caso de una enfermedad grave o un accidente. Para ayudar a lidiar con la situación, una persona puede optar por cualquiera de los dos tipos de proveedores de seguros de salud Grupo de instituciones financieras (FIG) Grupo de instituciones financieras (FIG) es un grupo de profesionales que brindan servicios de asesoría a instituciones financieras. Algunos de los servicios que ofrece FIG incluyen fusiones y adquisiciones, recapitalización, obtención de capital, reestructuración financiera, valoraciones corporativas, opiniones financieras de expertos y otros servicios de asesoría. - una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) o una Organización de Proveedores Preferidos (PPO).
¿Qué es una HMO?
Una Organización de Mantenimiento de la Salud, o HMO, es una red de proveedores de atención médica que aceptan brindar servicios a precios más bajos negociados por una compañía de seguros.
Los miembros eligen un solo médico de una lista de proveedores de atención médica aprobados. Los miembros de HMO solo pueden ver a un especialista en atención médica, como un obstetra, reumatólogo o cardiólogo, si obtienen una remisión de su médico de atención primaria (PCP), que también se conoce como el guardián.
Varios servicios / beneficios proporcionados por una HMO pueden diferir según la compañía y el plan de salud. Puede cubrir exámenes médicos, exámenes de detección de cáncer, medicamentos recetados, pruebas de laboratorio, radiografías y otras exploraciones. Por lo general, las HMO también cubren la atención prenatal y la atención del niño sano.
¿Qué es una PPO?
Una Organización de Proveedores Preferidos, o PPO, es también una red de proveedores de atención médica que ofrece a sus miembros múltiples opciones con respecto a la atención médica y los proveedores de atención médica.
Las PPO no restringen a los pacientes a recibir atención dentro de la red. Es opcional designar un PCP (médico de atención primaria). Los pacientes pueden programar citas directamente con los proveedores y no se requieren derivaciones.
Por lo general, los planes PPO brindan mejores beneficios y costos más bajos por los servicios que ofrecen los proveedores de la red, que se recomienda que utilicen las personas cubiertas. Sin embargo, los miembros también pueden recibir atención de proveedores fuera de la red, aunque probablemente pagarán más por ello.
Ejemplos: HMO frente a PPO
HMO
Digamos que te duele el oído. No consultaría directamente a un otorrinolaringólogo. Más bien, primero iría a su PCP (médico de atención primaria), quien lo examinaría. En caso de que no le ayude, le remitirán a un especialista en otorrinolaringología de confianza de su red.
PPO
El Sr. A está inscrito en un plan PPO. Aunque ve a un PCP, generalmente lo visita solo para su chequeo físico anual. Cuando necesita ver a un especialista, él hace su propia investigación y reserva una cita con él / ella. El mes pasado, su pie le molestaba, así que concertó una cita con un podólogo local de la red. Pagó un copago de $ 25 y el 10% del costo de la radiografía. También ve a un terapeuta fuera de la red y le paga el total por adelantado. Luego presenta una reclamación y se le reembolsa un porcentaje del costo.
Principales diferencias: HMO frente a PPO
Redes de proveedores
Una red es un grupo de proveedores de atención médica que tienen contrato con compañías de seguros para ofrecer servicios con descuento para un plan HMO o PPO en particular. Por lo general, incluyen médicos generales, junto con especialistas como dermatólogos y quiroprácticos. Para recibir cobertura en una HMO, primero debe consultar a su PCP, sin importar cuál sea el problema. Si no pueden atenderlo, lo derivarán a otra persona dentro de la red. Si permanece dentro de su red en un plan HMO, puede esperar la máxima cobertura de seguro. Salga de la red y su cobertura se desvanecerá. Con una PPO, puede visitar a médicos fuera de la red y aún obtener algo de cobertura, pero no tanto como lo haría si permaneciera en la red.
Análisis de costos
Con un PPO, la compensación por recibir la libertad de elección y la flexibilidad son costos de prima más altos para el plan. Una HMO no ofrece cobertura fuera de la red, pero los pacientes disfrutan de costos de prima más bajos.
Formularios de reclamaciones
Con una HMO, los pacientes no necesitan presentar una reclamación porque la compañía de seguros paga directamente a los proveedores de atención médica. Sin embargo, bajo PPO, los pacientes a veces deben pagar primero a proveedores fuera de la red y luego presentar una reclamación de reembolso a la compañía de seguros.
Servicios cubiertos
La gama de servicios prestados en virtud de los dos planes depende de la empresa y del tipo de plan adoptado, pero suelen ser similares.
Prescripciones
Al igual que la cobertura de un HMO se limita a una red, las ubicaciones de las farmacias donde se pueden surtir sus recetas y están cubiertas por el plan también son limitadas. Las PPO permiten a los pacientes surtir una receta en casi cualquier lugar, pero con cargos adicionales para una farmacia fuera de la red.
Excepciones
Los pacientes con un plan HMO no necesitan una remisión durante una emergencia o para visitas dentro de la red a un ginecólogo u obstetra.
La elección final: HMO frente a PPO
No existe una respuesta universal a la pregunta de cuál es mejor: una HMO o una PPO. Se basa en gran medida en las preferencias personales de los clientes. La conclusión es que las HMO brindan asequibilidad, mientras que las PPO brindan una mayor flexibilidad y libertad de elección. Las estadísticas muestran que hay más personas inscritas en planes PPO que en planes HMO. En 2014, el 58% de los trabajadores eligió un PPO como su plan de seguro médico proporcionado por el empleador, en comparación con solo el 13% de los trabajadores que eligieron un HMO. A pesar de la popularidad de las PPO, un estudio realizado por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) muestra que los planes HMO obtienen mejores calificaciones de satisfacción del cliente.
La elección entre HMO y PPO es principalmente una elección entre costo y conveniencia.
Otros recursos
Gracias por leer la guía de Finanzas para HMO y PPO. Para obtener más información sobre temas de seguros y finanzas, sugerimos los siguientes recursos financieros:
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