El seguro tope de pérdida agregado es un tipo de seguro que protege al asegurado si el número total de reclamos bajo una cobertura específica en su póliza termina siendo mayor de lo anticipado. El seguro de stop-loss agregado generalmente se agrega a las pólizas de seguro del empleador que cubren a los empleados que optan por la póliza.
La cobertura de limitación de pérdidas generalmente incluye los beneficios médicos y dentales HMO vs PPO: ¿Cuál es mejor? Obtener la mejor atención médica a menudo requiere elegir entre una HMO o una PPO. Debe poder tomar una decisión informada sobre qué plan funcionará mejor. muchos empleados a tiempo completo disfrutan como parte de su empleo. A veces, puede incluir gastos por discapacidad a corto plazo y cuidado de la vista en los que incurran los empleados. Los detalles se negocian en el momento del diseño de la política.
¿Por qué un empleador necesitaría un seguro en su seguro?
En el mundo real, a menudo ocurren circunstancias imprevistas. Si demasiados empleados necesitaban cobertura médica de emergencia o cobertura dental en su empresa, podría darse el caso de que el empleador de ese año en particular no obtuviera la cobertura suficiente y podría encontrarse en una situación legal difícil.
Por ejemplo, si demasiados empleados estuvieran comiendo dulces y necesitaran que el dentista les llenara las caries, podría terminar siendo necesario un seguro de tope de pérdida agregado para garantizar una cobertura adecuada. Un empleador desea protegerse y al mismo tiempo ofrecer a sus empleados la mejor cobertura posible. El seguro de stop-loss agregado es otra herramienta en su arsenal para asegurarse de que eso suceda.
Cómo funciona
El seguro de tope de pérdidas agregado proporciona una especie de límite para el seguro basado en el empleador y las responsabilidades que los empleadores pueden enfrentar. En efecto, limitará la exposición de un empleador al riesgo de responsabilidad.
Seguro de tope de pérdidas de modelado y agregado
El modelado financiero es una forma eficaz de determinar una prima de stop-loss. El modelo utiliza análisis predictivos para determinar los cargos de la prima a fin de evitar los costos de cobertura de stop-loss. El modelo financiero es fundamental en la industria de los seguros, ya que ayuda a determinar qué primas se deben cobrar y para quién.
¿Cuándo puede funcionar el Stop Loss agregado?
Por lo general, se deben cumplir tres condiciones para que el stop-loss agregado funcione. Incluyen:
- El reclamo debe ser uno que sea parte de un beneficio cubierto por un plan de salud grupal.
- El reclamo ocurrió durante el período cubierto por la póliza de stop-loss.
- El empleador busca el reembolso de un empleado elegible.
Determinación de un ajuste para Stop Loss agregado
Los planes agregados de stop-loss no son para todas las empresas. Si una empresa está asegurando a más de 3000 empleados, entonces puede ser conveniente comprar un seguro que no incluya la función. Esto se debe a que hay suficientes empleados para que el plan siga un modelo predecible, mientras que, en una empresa más pequeña, existe una mayor probabilidad de variación. Fórmula de variación La fórmula de variación se utiliza para calcular la diferencia entre un pronóstico y el resultado real. si ocurre un siniestro catastrófico.
El tipo de ocupación bajo la que operan los empleados asegurados también juega un factor a la hora de determinar si contratar un seguro de limitación de pérdidas. Los empleados que trabajan en un campo más propenso a sufrir lesiones se exponen a un mayor riesgo de sufrir cualquier tipo de lesión, incluidos aquellos que presentan una reclamación importante que puede necesitar una función de limitación de pérdidas como parte del plan. Si suficientes empleados se lesionan en el trabajo en un campo de este tipo, puede exponer al empleador a una responsabilidad más allá de la de un plan de seguro estándar.
La región geográfica en la que operan los empleados también es motivo de preocupación al determinar un ajuste apropiado para la cobertura de stop-loss. Algunos países son más riesgosos para hacer negocios, y las personas que viven allí muestran, en general, un estado de salud más precario que el promedio. Esto puede dar lugar a un mayor volumen de reclamaciones contra una póliza de seguro que puede requerir un stop-loss para que sea eficaz.
¿Cuándo se puede rechazar una reclamación?
Se puede denegar un reclamo con un stop-loss por una variedad de razones, que incluyen:
- Una inscripción tardía por parte de un participante que realiza una reclamación. Incluso si el plan de un empleado permite la inscripción tardía, la aseguradora de stop-loss puede rechazar la cobertura.
- Las licencias personales o especiales a menudo no están cubiertas por el stop-loss.
- Los administradores externos (TPA) pueden denegar un reclamo, lo que puede resultar en una batalla judicial donde es posible que sea necesario proporcionar evidencia clínica (por ejemplo, si un tratamiento quizás se considera experimental).
- Un error de alimentación de archivos en el que un empleador potencialmente omite inscribir a uno o más empleados en un plan que está cubierto por una compañía de stop-loss.
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